Die siamesischen Zwillinge
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[1] Die
Siamesischen Zwillinge.
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Vortrag
gehalten
vor der Berliner medicinischen Gesellschaft
am 14. März 1870
von
Rud. Virchow.
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Berlin.
Bei August Hirschwald.
1870.
[3] M. H.! Man hat gewünscht, dass ich Ihnen einige Erläuterungen über Chang und Eng geben möchte. Ich habe mich daher bemüht, so viel es in der Eile möglich war, das betreffende Material zusammen zu bringen, und ich werde versuchen, in Kürze die verschiedenen Punkte vor Ihnen zu erörtern, welche für die Beurtheilung des merkwürdigen Falles wichtig sind. Die Art von Duplicität, welche die sogenannten Siamesen darbieten, scheint, wenn man den allerdings etwas unsicheren statistischen Grundlagen, die wir bis jetzt über die Monstrositäten überhaupt besitzen, trauen darf, die häufigste Doppelbildung zu sein, welche überhaupt vorkommt. Wenn man die ältesten Sammlungen historischer Monstrositäten durchgeht, wie sie schon seit dem 16. Jahrhundert veranstaltet worden sind, so trifft man in erster Linie immer auf Verwachsungen der Brust und der Gegend oberhalb des Nabels in grösserer oder geringerer Ausdehnung, sei es, wie hier, durch ein Band, oder in grösserer Erstreckung über Brust, Hals und Kopf. In der, wie Sie wissen, noch jungen Sammlung des pathologischen Institutes befinden sich unter den Duplicitäten, welche wir aufbewahrt haben, 6 Verwachsungen der Brustgegend, gegenüber von 2 Verwachsungen an anderen Gegenden des Körpers. Dem entsprechend ist auch schon seit älterer Zeit gerade für diese Form eine grössere Reihe von Beobachtungen verzeichnet, in welchen eine längere Dauer des extrauterinen Lebens stattgefunden hat, häufig nur wenige Stunden, andere Male jedoch Tage, Monate, selbst Jahre. Jedoch ist kein einziger Fall bekannt, in welchem eine so lange Lebensdauer beobachtet wäre, wie die Siamesen sie in fast ungestörter Gesundheit hinter sich gelegt haben. Denn da diese Zwillinge im Mai 1811 geboren sind, so steht in kürzester Zeit ihr 59. Geburtstag bevor. [4] Die erste Frage, welche sich von jeher bei der Untersuchung solcher Fälle ergeben hat, war immer die: wie entstehen diese Doppel-Monstrositäten? Und auch da ist schon von Alters her in den Geschichten, welche uns ausführlicher überliefert worden sind, die an sich natürliche Antwort gegeben worden: durch Verwachsung, – eine Antwort, welche sich auch in Beziehung auf die Siamesen von sehr namhaften Embryologen ausgesprochen findet. Ich will nur hervorheben, dass, als sie sich im Jahre 1835 in Paris zeigten, Coste, der berühmte Embryologe, sich gleichfalls für diese Auffassung ausgesprochen hat (Compt. rend. de l’acad. 1836. T. 1. p. 4). In den älteren Beschreibungen wird eine ganze Reihe von Specialanecdoten mitgetheilt, durch welche nachgewiesen werden soll, wie durch Friction oder Contusion zweier Embryonen an einander solche Verwachsungen stattgefunden haben. So berichtet der bekannte Sebastian Münster ausführlich, wie die Mutter in einem bestimmten Monat ihrer Schwangerschaft durch Gegenstoss einer anderen Person eine Erschütterung erlitten habe, und er ist überzeugt, dass dieser Stoss der Grund der späteren Zwillingsmissgeburt gewesen sei. Ich habe mich seit langer Zeit für die entgegengesetzte Theorie entschieden, und obwohl ich oft genug in der Lage bin, dieselbe von Neuem zu prüfen, so bin ich doch auch den Siamesen gegenüber nicht im Zweifel darüber, dass Doppelmissbildungen nicht durch Verwachsung, sondern durch Theilung (Spaltung) entstehen. Allerdings, wenn man zwei solche Individuen mit ausgiebiger Ausbildung aller Theile vor sich sieht, die bloss an einer Stelle verwachsen sind, so liegt es nahe, daran zu denken, dass auch eine nachträgliche Verwachsung von Embryonen, die im Uebrigen ausgebildet sind, sollte vorkommen können. Nichts desto weniger stehen sehr erhebliche Schwierigkeiten dieser Ansicht entgegen, und gerade der Umstand, dass bei einer übrigens vollständigen Ausbildung der Individuen nur ganz geringe Verwachsungen vorhanden sind, muss die Anhänger der Verwachsungstheorie, wenn sie die Frage ernsthaft erörtern, in ihrer Vorstellung zweifelhaft machen. Es ist ja klar, dass Verwachsungen zweier Embryonen unter einander nur dann möglich sind, wenn sie durch keine Eihäute getrennt sind. Bei der Verwachsungstheorie müsste also angenommen werden, dass durch die mechanischen Einwirkungen, [5] welche die Körper einander näherten, auch die Eihäute gesprengt würden, die Körper an einander rückten und dann erst verwüchsen, – eine Annahme, die doch sehr zweifelhaft ist. Auf der anderen Seite muss ich darauf aufmerksam machen, dass in der ganzen Summe von Fällen, in welchen wir nachträgliche Verwachsungen an der Oberfläche sonst ausgebildeter Einzel-Kinder antreffen – und es giebt doch keine allzu geringe Zahl von Verwachsungen, wo ein Theil des Rumpfes oder des Kopfes eines Fötus mit einem Theile der Eihäute in Verbindung getreten ist – jedesmal schwere Veränderungen des betreffenden Kindes durch solche Verwachsungen zu Stande kommen. Verwachsungen, welche sich im Laufe des intrauterinen Lebens eines Einzel-Foetus bilden, sind immer auf entzündliche Processe zurückzuführen. Diese foetalen Entzündungen breiten sich ungleich weiter aus, als das während des extrauterinen Lebens der Fall ist. Wir finden daher bei der Geburt eines solchen Kindes die betreffende Region in viel grösserem Umfange verändert, als man nach den Erfahrungen beim Menschen in dem Leben nach der Geburt erwarten sollte. Eine einfache Adhäsion zwischen Kopf und Eihäuten, von nicht grösserer Ausdehnung und keiner anderen Beschaffenheit, als die meisten Menschen sie nicht einmal, sondern mehrfach an ihren Lungen haben, genügt, um einen Hydrocephalus, möglicherweise einen Anencephalus zu erzeugen. Aehnlich verhält es sich mit den Entzündungsprocessen an andern Stellen des foetalen Körpers. Nun hat man niemals bei Doppelmissbildungen irgend etwas wahrgenommen, was auf die Existenz solcher foetaler Entzündungen hindeutete. Während wir in anderen Fällen, wo Verwachsungen an der Oberfläche des Körpers mit benachbarten Theilen stattgefunden haben, mit Sicherheit die Produkte des entzündlichen Processes demonstriren können, so fehlt bis jetzt bei Doppelmissbildungen jede Spur irgend eines Gewebes, welches man als Ueberrest derartiger entzündlicher Affectionen betrachten könnte. Man müsste also auf eine ungemein frühe Periode des Foetallebens zurückgehen; man müsste annehmen, dass schon in der allerersten Zeit zwei Eier so dicht an einander gelegen hätten, dass ihre erste Entwickelung sie zusammengebracht und einen Zusammenhang zwischen ihnen hergestellt hätte. In diesem Falle würde es höchst wunderbar sein, dass zwei derartige Eier im Uebrigen ihre gewöhnliche Entwickelung durchmachen sollten, ohne sich zu stören, und dass [6] sie gerade an der Stelle verschmelzen sollten, wo die Entwickelung äusserer und hinfälliger Theile sie am Weitesten von einander entfernen könnte. Die Verwachsungstheorie hat jedoch um so grössere Schwierigkeiten, als man immer gleich fragt: Wo kommen denn die zwei Eier her? Alsdann wird man auf einen Eierstocksfollikel geführt. Wenn man Gelegenheit hat, den Eierstock einer Mutter von Zwillingen zu untersuchen, so findet man bei Zwillingen gleicher Art immer nur einen Follikel geplatzt, immer nur ein grosses Corpus luteum, und es liegt also nahe, anzunehmen, dass beide Individuen von einem Keime stammen. Wenn man nun in Erwägung zieht, dass in jedem sicher beobachteten Falle von zusammenhängenden oder verwachsenen Zwillingen beide Kinder ohne Ausnahme demselben Geschlecht[WS 1] angehörten, dass man, einen alten und zweifelhaften Fall ausgenommen, nie beobachtet hat, wie ein männliches und ein weibliches Individuum zusammengewachsen ist, dass vielmehr durchweg homologe, also zwei männliche oder zwei weibliche Individuen zusammenhingen, dass die Gleichheit in der äusseren Gestalt stets auch mit einer Uebereinstimmung der geistigen Anlagen gepaart war, und, wenn äussere oder innere Verschiedenheiten eintraten, diese erst im Fortgange des Lebens sich zeigen und durch allerlei Hemmungen erklären, wenn man also sieht, dass in der Mehrzahl der Fälle nach allen Richtungen hin die äusserste Aehnlichkeit vorhanden ist, so wird man, denke ich, mit vollem Rechte annehmen können, dass der Grundsatz, welcher jetzt im Allgemeinen acceptirt ist, auch zutrifft für diese Zwillinge: dass sie nicht durch Verwachsung zweier Eier, sondern aus einem einzigen durch Theilung (Spaltung) entstanden sind. Ich will noch eins hinzufügen, was meiner Ansicht nach entscheidend ist für diese Betrachtung. Wir haben directe Beobachtungen bei Fischen und niederen Thieren, z. B. von Gegenbaur (Würzburger Verhandlungen. Bd. II. Seite 166) bei der Nacktschnecke, über die Theilung eines ursprünglich einfachen Ei’s und die Entwickelung eines Doppel-Individuums aus einem Ei. Dies ist also wirklich und unmittelbar an dem Ei beobachtet worden; man hat es geradezu gesehen, nicht blos berechnet oder wahrscheinlich gemacht. Es hat aber noch Niemand gesehen, dass zwei Eier verschmolzen [7] und daraus Doppelmonstrositäten entstanden wären. Der Fall der Theilung ist also beobachtet, der Fall der Verwachsung nur eine Hypothese, und so wahrscheinlich diese Hypothese auf den ersten Blick erscheint, so werden Sie doch, wenn Sie näher in die Sache eingehen, sich für die Theilungstheorie als die wahrscheinlichere entscheiden müssen. Wir haben leider keine ausreichende Zahl von Beobachtungen über das Verhalten der Eihüllen in solchen Fällen; indess die vorliegenden Nachrichten stimmen darin überein, dass immer nur eine Placenta, ein Chorion, ein Amnion und niemals mehrere vorhanden waren, Verhältnisse, die doch schwer zu erklären sein würden, wenn es sich um ursprünglich getrennte Keime handelte, während die Erklärung leicht ist, wenn ursprünglich ein einfacher Keim vorhanden war, welcher sich erst bei fortschreitender Entwickelung zu zwei Individuen entfaltet. Die Theorie der Theilung ist aber ausserdem auch insofern eine fruchtbare, als von diesem Standpunkte aus die Duplicität überhaupt in jedem Falle sich erklären lässt, ein doppelter Finger ebenso gut als ein doppeltes Individuum. Kein Mensch wird, wenn Jemand einen sechsten Finger hat, daran denken, dass diese Duplicität durch Verwachsen zweier Keime entstanden sei, wogegen die Entstehung dieser Monstrosität durch Theilung eine plausible ist. Diese Einfachheit, diese durchgreifende Gesetzmässigkeit ist, wie mir scheint, ein wesentlicher Vorzug der Theilungstheorie gegenüber der Theorie der Verwachsung. Wir besitzen leider auch in Beziehung auf die Familiengeschichte der meisten solcher Duplicitäten wenig Nachrichten. Ich habe mir Mühe gegeben, das hierher gehörige Material zu sammeln, indess habe ich nur in einem der Fälle, der auch in anderer Beziehung grosses Interesse darbietet, in dem von Böhm, die Mittheilung gefunden, dass in der Familie der Mutter schon zweimal gewöhnliche Zwillingsgeburten vorgekommen waren, ehe die verwachsenen Zwillinge zu Tage kamen. Chang und Eng, deren Jugendzeit in einer unter ihrer Protektion erschienenen Broschüre geschildert ist, stellen in Abrede, dass in irgend einer Richtung Zwillinge sich in ihrer Familie fanden. Sie haben allerdings fruchtbare Eltern gehabt, welche mit 9 Kindern beglückt waren, wobei die Zwillinge sich als 2 anerkennen: 4 vor ihnen und 3 nachher, aber darunter waren keine Zwillinge. Sie selbst haben es dahin gebracht, in einer Doppelehe [8] mit zwei Schwestern, den Töchtern eines amerikanischen Geistlichen, 18 Kinder zu zeugen[1], aber, als ich die Frage an sie richtete, ob sie nicht auch Zwillinge hätten, bekamen sie einen Schreck und meinten, es sei so schon schneller gegangen, als sie gerechnet hätten. Immerhin wäre es von grossem Interesse, und ich möchte die Aufmerksamkeit darauf richten, dass alle Collegen, welche in ihrer Praxis Beobachtungen über Doppelmissbildungen zu machen Gelegenheit haben sollten, durch die Familiengeschichten feststellten, ob früher schon Zwillingsgeburten vorgekommen wären, da es doch ein wesentliches Argument für die von mir dargelegte Auffassung sein würde, wenn es sich herausstellen würde, dass diese Duplicitäten mit den gewöhnlichen Zwillingsverhältnissen in vollständige Parallele zu setzen seien. In Beziehung auf die Abstammung von Chang und Eng will ich gleich hinzufügen, dass sie von chinesischen Eltern geboren sind, welche in Siam eingewandert waren, und dass ihr Geburtsort eine Stadt Macklong ist, welche 60 engl. Meilen von der Hauptstadt Bangkok entfernt ist. Die Zwillinge schildern ihre erste Erscheinung auf der Welt als eine etwas miserable; die Geburt war leicht, weil sie sehr klein gewesen seien. Sie hätten später jedoch wenig von Krankheiten zu leiden gehabt; nur im Alter von 6 oder 7 Jahren wurden sie von den Pocken heimgesucht und bald nachher von den Masern, von welchen Krankheiten sie gleichmässig befallen wurden. (Im Jahre 1833 bekamen sie in Ohio ein heftiges Wechselfieber, in welchem sie gleichzeitig von den Frostanfällen heimgesucht wurden, beide genau zu derselben Zeit.) 1819 herrschte in Siam eine heftige Choleraepidemie, durch welche ein Theil ihrer Familie hinweggerafft wurde. Auch ihr Vater starb, so dass sie, 8 Jahre alt, mit ihrer Mutter in ärmlichen Verhältnissen zurückblieben. Bald versuchten sie, sich durch eigenen Handerwerb Mittel zur Subsistenz zu verschaffen. Sie fingen mit der Fabrikation von Kokusnussöl an; später begannen sie einen kleinen Hausirhandel, legten sich auf künstliche Ausbrütung von Enten, auf Fischfang u.s.w. Bei diesen Beschäftigungen, die sehr prosperirten, kamen sie viel auf das Wasser. Nach ihrer Schilderung lernten sie sehr schnell rudern, was sich leicht denken lässt, [9] da sie wie ein Mann nach beiden Seiten und doch mit doppelten Kräften zu arbeiten vermochten. Da sie nie seekrank geworden sind, so erklärt sich die Vorliebe für die See, welche sie niemals verlassen hat. Auch lernten sie schwimmen und wie sie behaupten, haben sie darin eine grosse Fertigkeit erlangt. Im Jahre 1829 wurden sie durch einen Schiffskapitän veranlasst, nach Amerika und später nach England zu gehen. Der Kapitän führte sie herum und steckte das Geld in seine Tasche. Erst als sie ihre volle Freiheit erlangten, erwarben sie sich durch neue Reisen in Nordamerika, England, Frankreich und Holland ausreichendes Vermögen, um sich verheirathen und einen Hausstand gründen zu können. Allein der Secessionskrieg zerstörte ihr Hauswesen und zwang sie zu einer neuen Reise nach Europa. So sehen wir sie denn zum ersten Male in Deutschland. Die zweite Frage, welche sich aufwirft und von der es in England allgemein, wenngleich irrthümlich hiess, sie sei die Veranlassung der gegenwärtigen Reise nach Europa, ist die: ist ein solcher Fall zu operiren? In dieser Beziehung habe ich zunächst zu constatiren, dass wir in der Literatur 2 wohl constatirte Fälle besitzen, welche mit Erfolg operirt worden sind. Allein beide Fälle gehören einer sehr frühen Lebensperiode und sonderbarerweise beide dem weiblichen Geschlechte an. Der erste wurde beobachtet in dem Dorfe Huttingen am Rhein unterhalb Basel von einem Arzte Namens König. Die Beschreibung befindet sich in den Ephemeriden der deutschen Akademie der Naturforscher vom Jahre 1689 (Miscellanea curiosa s. Ephem. med. phys. german. Acad. imp. Leop. Nat. Cur. dec. II. ann. VIII. Norimb. 1690. p. 309.) Dabei ist auch eine Abbildung (Fig. 26), welche insofern von Interesse ist, als sie das Verhältniss der Eihaut, wenn auch schematisch, so doch nach den Beobachtungen an diesem Falle darbietet. König giebt weiterhin eine Abbildung (Fig. 27), wie die Kinder nach der Geburt, und eine dritte (Fig. 28), wie sie nach der Operation aussahen. Man ersieht daraus, dass eine ziemlich grosse Operationsfläche entstanden war, und dass von dem aussen einfachen Nabelstrange und Nabel nach beiden Seiten hin selbständige Nabelgefässe nach jedem einzelnen Körper hingingen, so dass eine im Ganzen regelmässige Vertheilung der Gefässe vorhanden war. Die Einzelheiten der Körperbeschreibung stimmen nicht ganz überein mit dem, was man jetzt öfter liest. Auch [10] wird von Förster (Die Missbildungen des Menschen. Jena 1861. S. 36) diese Beobachtung citirt als von König und Fatiger gemacht, während von dem letzteren in dem Originale durchaus nichts zu lesen ist. Die Operation wurde in der Art vorgenommen, dass zuerst eine Ligatur angelegt und von Tag zu Tage fester angezogen, zuletzt die Verbindung mit dem Messer getrennt wurde. Ueber die spätere Geschichte der Kinder wird leider nichts berichtet. Wir haben dann aus neuester Zeit (1868) einen Fall von Böhm in Gunzenhausen, der mitgetheilt ist im 36. Bande meines Archivs S. 152, derselbe Fall, auf welchen ich schon vorher hinwies, wo schon früher zwei Zwillingsgeburten in der Familie vorgekommen waren. Es war die eigene Frau dieses Arztes, welche bei ihrer dritten Schwangerschaft die Monstrosität zu Tage brachte. Böhm entschloss sich unmittelbar nach der Geburt, die Operation vorzunehmen. Es muss eine sehr erhebliche Verwundung gewesen sein; denn die Wunde, welche durch die Trennung entstanden war, hatte 5,5 Cm. im Durchmesser. Das Messer stiess zuerst auf eine knorplige Verbindung, sodann auf die Nabelgefässe, und zwar jederseits zwei Arterien und eine Vene, nicht, wie ein englisches Referat (Medical Times and Gaz. 1869. Febr. p. 171) meldete, sechs Arterien und eine Vene. Es war nur ein Chorion, ein Amnion vorhanden und ebenso auch nur ein einfacher Nabelstrang. Das eine Kind, welches von Anfang an schwach gewesen war, starb nach 3½ Tagen; bei dem andern heilte die Wunde sehr gut, und als Böhm 5 Jahre nachher seinen Bericht veröffentlichte, konnte er mittheilen, dass das Kind sich gut entwickelt hatte. Dies sind die beiden einzigen bekannten Fälle, in welchen eine Operation erfolgreich gewesen ist. Sie sind insofern für die Beurtheilung des vorliegenden Falles von Werth, als bei ihnen schwerlich die Verhältnisse günstiger gelegen haben, als bei den Siamesen. Es liegt indess auf der Hand, dass jeder Versuch dieser Art ein grosses Wagstück ist, weil es überhaupt keine Constanz in dem anatomischen Verhältnisse der Verwachsungsstellen gibt. Von der einfachsten Art der Verwachsung, die sich nur auf eine ganz kleine Stelle am Umfange des Körpers beschränkt, finden sich alle Uebergänge bis zu den complicirtesten und umfangreichsten. Und wie die Verwachsung auf dem Gebiete vom Nabel bis zum Scheitel bald in grösserer, bald in geringerer Ausdehnung vorkommt, so findet sich auch ein Zusammenhang [11] der Organe in bald grösserer, bald geringerer Ausdehnung, und zwar nicht bloss der äusseren, sondern auch der inneren Organe. Die älteste anatomische Untersuchung eines solchen Falles rührt von einem Giessener Arzt, Mich. Bernh. Valentini, her. In seiner Beschreibung zweier Monstra Hassiaca[2] findet sich der sehr charakteristische Befund (Ephemerid. Dec. II. Ann. III. Norimb. 1685. p. 191) mit einer guten Abbildung von einer bei Marburg vorgekommenen männlichen Doppelmissgeburt, die gleich nach der Geburt zu Grunde ging. Die Verwachsung reichte vom Nabel bis zum Proc. xiphoides; darunter fand sich eine einfache Leber mit zwei Gallenblasen und zwei Nabelvenen, ebenso ein doppelter Magen und doppelte Milzen bei einem zunächst einfachen Zwölffinger- und Leerdarm, der sich am Ende in einen grossen Sack ausweitete, aus welchem ein doppelter Darm hervorging (Fig. 17–19). Alles Uebrige war doppelt. Diese Verhältnisse wiederholen sich im Grossen bei den meisten ähnlichen Doppelbildungen. Man vergleiche nur die Abbildung von Vrolik (Die Frucht des Menschen und der Säugethiere. Leipzig 1854. Tab. XCVIII. fig. 4–6), welche für unsern Zweck deshalb von besonderem Interesse ist, weil die Art der Verbindung beider Schwertfortsätze in vieler Beziehung ähnlich ist derjenigen, welche die Siamesischen Zwillingsbrüder darbieten. Diese Abbildung erläutert auf das Schönste gerade jene Art der Verwachsung, für welche Geoffroy Saint-Hilaire den Namen der Xiphopagie eingeführt hat. In dem Falle von Vrolik sind die Sterna in ihrer ganzen Ausdehnung doppelt und nur die Proc. xiphoides schieben sich gegen einander, machen aber am Ende jedes für sich, das eine nach rechts, das andere nach links eine Abweichung, welche sich wie Fortsätze an der Verbindungsbrücke darstellen. So erheblich ist die Deviation bei den Siamesen freilich nicht, aber es findet sich auch bei ihnen auf einer Seite eine Protuberanz, welche bei ihrer gewöhnlichen Stellung vorne liegt. Hinten befindet sich unzweifelhaft eine Artikulation, wie sie auch [12] bei Vrolik zu sehen ist. Der berühmte Chirurg Warren (American Journal of science and arts by Silliman. 1830. Vol. 17. p. 202) hat diese Artikulation bei den Siamesen schon vor 40 Jahren beschrieben; noch heutigen Tages, wie damals, sieht man, wenn man die Zwillinge sich umdrehen lässt, an dem hinteren Rande der Sternalbrücke, wo die Haut dem Knochen sehr eng anliegt, das Gelenk sich öffnen und schliessen, je nachdem der Strang mehr oder weniger gespannt wird. In den meisten Fällen finden sich unter der Sternalverbindung innere Vereinigungen und zwar am gewöhnlichsten, wie es schon Valentini angab, solche der Leber und der oberen Dünndarmabschnitte. Reicht die Vereinigung höher hinauf, so wird auch das Herz dabei betheiligt. Erst ganz vor Kurzem erhielt ich durch Herrn Kreisphysikus Schauenburg aus Quedlinburg eine neugeborne xiphopage Missgeburt, bei der die einfache Vena umbilicalis an die Leber trat, welche jedoch nach hinten mit einer zweiten Leber zusammenhing. Der vereinigte Dünndarm war von beiden Lebern umfasst. Die Herzen, obwohl übrigens nahezu vollständig, waren durchaus mit einander verbunden. Von den Lungen fehlte dem rechten Kinde der linke, dem linken der rechte Flügel. – Andermal geht die Verschmelzung der Herzen noch weiter. Bei einer so grossen Mannichfaltigkeit der Verhältnisse wäre es gewiss überaus misslich, ohne Noth eine Operation zu versuchen, und es wird wohl jeder dem Rathschlage zustimmen,[WS 2] welcher erst neulich von Simpson gegeben ist, dass von einer Operation so lange als möglich abzustehen sei. Füglich kann man daher nur an den sehr bösen Fall denken, dass das eine Individuum stürbe, – ein Fall, der auch früher schon wiederholt Gegenstand der Erwägung gewesen ist. Die älteren Schriftsteller berichten derartige Fälle von anderen Arten der Doppelbildungen, indess geht das Einzelne etwas stark in das Mythische. So erzählt Fortunatus Licetus, (De monstris. Ex rec. Blasii. Amstel. 1665. p. 75), unter Heinrich III. sei im Jahre 1044 von einer weiblichen Doppelmissbildung, die unter dem Nabel einfach war, die eine obere Hälfte gestorben, die andere habe sie um fast 3 Jahre (triennio) überlebt. Denique pondere molis et nidore cadaveris occubuit. Die Frage der Operation lässt sich natürlich nur erörtern, indem man die Zusammensetzung des Stranges bei den Siamesen möglichst genau feststellt, was freilich seine Schwierigkeit [13] hat. Ich kann darüber Folgendes aussagen: Die Vereinigung erstreckt sich bei ihnen auf die ganze Obernabelgegend bis über die Herzgrube. Jedoch ist diese Gegend sehr verkürzt im Verhältniss zu ihrer sonstigen Entwickelung bei Erwachsenen. In der stark armsdicken Brücke fühlt man zunächst von oben her dicht unter der Haut die Proc. xiphoides, welche sich breit gegen einander schieben; am hinteren Umfange liegt die Artikulation, nach vorn eine mässige Protuberanz, welche den Eindruck macht, als wenn der ganze Proc. xiphoides nach vorn stände. An die Schwertfortsätze inseriren sich beiderseits vorn und hinten Muskelmassen, welche auf jeder Seite deutlich den Bewegungen des entsprechenden Körpers folgen. Es sind unzweifelhaft Rectusmassen. Man sieht sie bei jeder Bewegung sich spannen und harte Flächen bilden, welche den grösseren Theil der vorderen und hinteren Seite der Brücke einnehmen. In der Mitte fehlt die Bewegung; hier liegen offenbar nur fibröse Theile. Am unteren Umfange der Brücke und zwar genau in der Mitte derselben zwischen beiden Körpern sitzt der einfache Nabel. Von da aus kann man nach beiden Seiten einige derbere Stränge verfolgen, welche offenbar den alten Nabelgefässen entsprechen, und da sie sowohl nach oben als nach unten vorhanden sind, so kann man mit ziemlicher Sicherheit schliessen, dass auch doppelte Venae umbilicales vorhanden waren. Ich lege auf diesen Umstand ganz besonderen Werth, weil die Doppelheit der Venae umbilicales die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass die Lebern nicht miteinander zusammenhängen, wie sie es gewöhnlich beim Vorhandensein nur einer V. umbilicalis thun. Allerdings ist dies, wie schon der Fall von Valentini gelehrt hat, nicht ohne Ausnahme, aber ich halte es doch für einen sehr beachtungswerthen Umstand. Die Doppelheit der Venen ist meiner Meinung nach ein günstiges Moment für die Operation. Auch die Perkussion ergiebt keine vollständige Klärung der Verhältnisse. Die Brustseiten der beiden Brüder sind sehr ungleich entwickelt, wahrscheinlich durch den mechanischen Druck, welchen sie so viele Jahre hindurch gegen einander ausgeübt haben. Denn sie sind gewöhnt, immer dieselbe Stellung zu einander einzunehmen, sich gleichsam an einander anzulehnen, und gerade die Seiten, an welchen sie sich berühren, sind mager und abgeplattet. Es erklärt sich aus der langen Gewöhnung auch, dass, obwohl sie sich schnell umdrehen können, ihnen doch die [14] umgekehrte Stellung so unbequem und lästig ist, dass sie bitten, dieselbe nur recht bald wieder verlassen zu dürfen, um in die ihnen gewöhnliche zurückzukehren. Die Abplattung ihrer Brust und die durch die constante Stellung herbeigeführte Verschiebung der in der abgeplatteten Brusthälfte befindlichen Eingeweide vermindern den Werth der Percussion: natürlich sind alle Theile, welche an diesen Punkten liegen, etwas verrückt, bei dem linken (Chang) also namentlich die Leber, bei dem rechten (Eng) das Herz. Wenn man aber die Leber des rechten und das Herz des linken genauer prüft, so befinden sie sich, soweit man erkennen kann, in nahezu regelmässigen Verhältnissen. Schon daraus möchte ich schliessen, dass nichts Erhebliches weder vom Gefässapparate, noch von der Leber in dem Strange sich befindet. In der That fühlt man darin ausser den schon erwähnten Theilen nur weiche und nachgiebige Massen[3]. Diese übrigens ziemlich reichlichen Massen können wohl nur aus losem Fettgewebe gebildet sein, wie dies in anderen Fällen constatirt ist. Nun gehen allerdings Ausstülpungen des Peritonäum von unten und der Seite her gegen die Brücke hin, welche sich beim Husten aufblähen, indess erstreckt sich nicht, wie dies früher (1830) beschrieben ist, diese Aufblähung bis zur Mitte; vielmehr bleiben in der Mitte unveränderte Theile übrig (Beigel, Berl. Klin. Wochenschr. 1869. Nr. 14. S. 147), und die Percussion ist nicht im Stande, hier einen Darmton nachzuweisen. Von dieser Seite aus betrachtet, würde es daher nicht undenkbar sein, dass in dem sehr unglücklichen Falle, dass der eine von den Zwillingen früher zu Grunde ginge, als der andere, eine Operation versucht werden könnte. In diesem Sinne hatte sich früher auch Warren ausgesprochen. Es kommt dabei namentlich in Betracht, dass im Falle des Todes des einen die Operationslinie erheblich jenseits der Mittellinie gewählt und so jede Möglichkeit der Verletzung des überlebenden Bruders vermieden werden könnte. [15] Aus der Literatur will ich jedoch hervorheben, dass in der Mehrzahl der Fälle, in welchen Doppelmonstra ein höheres Alter erreicht haben, der Verlauf in den letzten Zeiten ihres Lebens ein ungewöhnlich schneller war, und dass auch der ursprünglich nicht erkrankte Zwilling in kurzer Zeit eine solche Verschlimmerung seines Befindens erlitt, dass sein Tod bald nach dem Tode des anderen oder gar gleichzeitig erfolgte. Es ist dies sehr auffallend und es ist mir beim Lesen der Fälle dunkel geblieben, was man als Grund dieses rapiden Verfalles anzusehen habe. So wird von den weltbekannten Ungarischen Mädchen (Helena und Judith, geboren 1701), jenen Pygopagen, welche vollständig getrennt und ausgebildet waren bis auf das Gesäss, das Rectum und einen Theil der Vagina, und welche 22 Jahre alt wurden, erwähnt, dass die eine an einer Gehirn- und Lungenkrankheit schwer erkrankte, während die andere bis auf ein leichtes Fieber noch mehrere Tage gesund blieb; dann aber verfielen auch deren Kräfte mit grosser Schnelligkeit, und nach kurzer Agonie starb sie „in demselben Augenblicke“ mit ihrer Schwester, ohne dass ein Grund für dies plötzliche Eintreten des Todes ersichtlich ist. Dasselbe wird in mehreren anderen Fällen berichtet; nur von Licetus, der auch sonst sehr curiose Dinge zusammengeschrieben hat, ist, wie schon erwähnt, ein Fall mitgetheilt, wo der eine Zwilling noch einige Jahre gelebt haben soll, nachdem der andere gestorben war. Auch citirt er aus dem heiligen Augustinus die Geschichte einer zu Emaus in Palästina gebornen xiphodymen männlichen Doppelbildung, welche 2 Jahre gelebt und in welcher der eine Knabe den anderen um 4 Tage überlebt haben soll. Ein derartiges Ueberleben um einige Tage ist auch sonst beobachtet (Geoffroy Saint-Hilaire, Hist. des anom. Paris, 1836. T. III. p. 174). Nur einen Fall von Münster finde ich erwähnt (Meckel, Handb. der pathol. Anat. Leipz. 1816. Bd. II. S. 60), wo bei einer weiblichen metopagen Missbildung das eine Kind im 10. Jahre starb und weggenommen wurde, das zweite jedoch bald darauf an der Wunde starb. Die älteren Autoren haben noch einen dritten Punkt discutirt, der ihnen viel zu schaffen gemacht hat; namentlich bei den ungarischen Mädchen, welche die letzten 12 Jahre ihres Lebens im Kloster zu Pressburg verlebten, ist er sehr gewissenhaft in Erörterung gezogen worden (Waldschmiedt, Diss. de sororibus gemellis. Kiliae, 1709, p. 29. G. C. Werther, [16] Disp. de monstro hungarico. Lips. 1707. p. 19.), nämlich: ob diese Individuen auch in der jenseitigen Welt in derselben Weise erscheinen werden, wie hier auf Erden, und, wenn etwa das eine Individuum ein Verbrechen begangen hätte und deshalb zur Höllenstrafe verurtheilt werden müsste, wie etwa in diesem Falle die göttliche Gnade geübt werden würde? – Ich erwähne dies deshalb, weil, so ungewöhnlich eine solche Fragestellung uns auch vorkommen mag, doch kaum 100 Jahre vergangen sind, seitdem diese Frage höchst ernsthaft gestellt worden ist. So wird es vielleicht nach abermals 100 Jahren unseren Epigonen sehr sonderbar erscheinen, dass bei Gelegenheit der Siamesen eine andere Frage wiederholt aufgeworfen worden ist, nämlich: ob eine wirkliche Einheit des Lebens und des Geistes in diesen zwei Individuen vorhanden sei? Sobald die Entwickelung einmal bis zu einer solchen Vollständigkeit durchgeführt ist, sobald eine so regelmässige Ausbildung des Circulations- und Nervenapparates vorhanden ist, wie hier, so sollte eigentlich Niemand mehr im Zweifel darüber sein, dass wir zwei vollständige, auch geistig getrennte Individuen vor uns haben. Es mag überraschend sein, die grosse Harmonie zu sehen, welche diese beiden Individuen bewahrt haben. Jene durchweg, sowohl physiologisch als pathologisch harmonische Lebensweise, welche sie führen, hat sie während der 59 Jahre ihres Lebens, wie es scheint, vor jedem ernsten Streite unter einander bewahrt. Das erscheint in der That sehr auffallend. Aber wir müssen uns damit begnügen, diese, zum Theil gewiss nur gewohnheitsgemässe Harmonie daraus zu erklären, dass auch ihre geistigen Apparate auf einer einzigen Keimanlage beruhen, wie dies in Betreff des ganzen Körpers der Fall ist. Es handelt sich eben um eine Art von hereditärer Homologie beider Individuen. Da sie von einem Keime stammen, mithin auch ihre Gehirne aus einer ursprünglich einheitlichen Anlage hervorgegangen sind, so begreift es sich, dass auch sie wie die übrigen Körpertheile gleichartig beschaffen sind. Es giebt nur eine einzige Stelle, und zwar an dem gemeinsamen Strange, wo beide Brüder gleichzeitig fühlen, wo also Nerven von beiden Seiten sich durch einander schieben. Es ist dies jedoch, wie schon Warren festgestellt hatte, nur eine kleine Zone, kaum zollbreit, in der Nabelebene senkrecht um die Brücke herumlaufend. Sie entspricht der Grenze, bis zu welcher hin man gelegentlich die Muskulatur des einen arbeiten, die des [17] anderen ruhen sieht. Jenseits dieser neutralen Zone ist Alles „individualisirt.“ Aber Alles ist harmonisch, nicht bloss im Aussehen und Bau, sondern auch in den Verrichtungen. Die Respiration, die Herzbewegungen, die Bewegungen des Körpers überhaupt gehen für gewöhnlich so übereinstimmend vor sich, dass es scheint, als ob sie nur durch einen Willen bestimmt würden. Am meisten tritt dieser Eindruck bei schnellen und unerwarteten Bewegungen ein. So erzählten sie mir, dass sie auch auf die Jagd gingen, und als ich sie fragte, was sie da machten, erhoben beide zugleich ihre Arme in Schussstellung, so plötzlich, als wenn eine electrische Bewegung in sie gefahren wäre. In derselben Weise erfüllt sie gleichzeitig Freude, Aufregung, Zorn. Nichtsdestoweniger werden wir uns begnügen müssen, diese Uebereinstimmung, welche in der letzten Zeit nur dadurch etwas gestört wird, dass beide anfangen taub zu werden, und zwar der eine schneller als der andere, auf eine Gemeinsamkeit der Keimanlage und auf lange, gemeinsame Uebung und gegenseitige Erziehung zurückzuführen. Alle Angaben, welche man früher in Bezug auf eine absolute Harmonie der nervösen Functionen gemacht hat, sind unrichtig. Die Zwillinge thun allerdings Alles gemeinsam; sie gehen und ruhen, schlafen und wachen, essen und trinken gemeinsam. Aber diese Uebereinstimmung geht nicht bis in die kleinsten Details und sie besteht nur unter relativ gewöhnlichen Verhältnissen. Sie verschwindet bei ungewöhnlichen und einseitigen Einwirkungen und unter dem Einflusse des Einzelwillens. So wie der Puls des einen sich in jedem Augenblick verändern kann, ohne dass der des andern daran Theil nimmt, so wie jeder von ihnen machen kann, was er will, so ist es auch mit ihren geistigen Functionen. Jeder von ihnen empfindet nur den Schmerz seines eigenen Körpers, nicht den seines Bruders. Jeder denkt nach den Eindrücken, die er empfindet, und der Taubere schweigt daher zuweilen, wenn sein Bruder auf eine Frage antwortet, während sonst freilich gewöhnlich Beide gleichzeitig antworten. Sie verhalten sich in dieser Beziehung nur graduell anders, als gewöhnliche homologe Zwillinge, die von einem Keime stammen, aber zu getrennter Ausbildung gelangt sind. Es ist jedoch von Bedeutung, sich daran zu erinnern, dass ein Zwillingsverhältniss von einer solchen Innigkeit auch vielerlei und nicht immer symmetrische Störungen hervorbringt. Sowie Chang und Eng auf ungleichseitigen Hälften ihres Körpers, der [18] eine links, der andere rechts, gewisse Mängel zeigen, die nicht bloss die Brust, sondern auch die Augen, die Extremitäten betreffen, so kann unter Umständen, namentlich bei grösserer Ausdehnung der Verwachsung, ein mehr oder weniger umfangreicher Defect des einen oder andern Körpers eintreten. In der Sitzung dieser Gesellschaft am 14. April 1869 (Berliner Klinische Wochenschrift Nr. 19) habe ich diesen Fall an dem sogenannten Dirschauer Wunderkinde erörtert, dessen Sacralgeschwulst allerdings als eine defecte Form der xiphopagen Duplicität betrachtet werden kann. Es ist aber gewiss von grossem Interesse zu wissen, dass gerade bei Xiphopagen, welche in allen Theilen getrennt sind bis auf die kleine Region oberhalb des Nabels, sehr charakteristische Defectbildungen vorkommen, wobei das Leben trotzdem lange erhalten bleibt. Der berühmte dänische Anatom Thomas Bartholin (Hist. anat. rar. Cent. I. hist. 66.), sowie Licetus (p. 114, 117, 273) haben uns Beschreibung und Abbildung des 1617 zu Genua gebornen Lazarus Colloredo hinterlassen, der auf der Brust, in derselben Gegend, wo die Brücke der Siamesen liegt, ein anderes verkümmertes Individuum im wirklichen Sinne des Wortes trug, welches zu keiner selbständigen geistigen Existenz kam, sich vielmehr fortwährend in einem somnolenten Zustande befunden zu haben scheint. Dieser implantirte Zwilling, auf den Namen Johannes des Täufers getauft, dessen grosser Kopf nach unten herabhing, hatte nur ein Bein, je 3 Finger an jeder Hand und war überhaupt in seiner Ausbildung weit zurückgeblieben. Sein Zwillingsbruder Lazarus, ein sehr eleganter Herr von damals (zur Zeit Bartholins) 28 Jahren, schleppte ihn mit sich umher und hüllte ihn für gewöhnlich in seinen spanischen Mantel ein, um ihn vor den Unbilden der Witterung zu schützen. Ueber das spätere Geschick dieses sonderbaren Brüderpaares ist leider nichts bekannt. An diese Varietät von defekter Xiphopagie, welche Geoffroy Saint-Hilaire Heteropagie nennt, schliessen sich noch zwei andere Varietäten, die Heteradelphie und die Heterodymie, dadurch charakterisirt, dass der verkümmerte Zwilling (Fraterculus) im ersten Falle keinen Kopf, im zweiten weder Kopf, noch Gliedmassen hat, oder anders ausgedrückt, die Heteradelphie ist Xiphopagie mit Acephalie, Heterodymie dagegen Xiphopagie mit Amorphie (Anidie) des verkümmerten (parasitischen) Zwillings. Für unsern Fall hat es [19] [WS 3] ein besonderes Interesse, dass einer der ausgezeichnetsten Fälle von Heteradelphie, welcher vom Erwachsenen bekannt ist, gleichfalls einen Chinesen betraf (Geoffroy Saint-Hilaire l. c. T. III. p. 226. Pl. XVIII. fig. 4). Endlich habe ich noch zu erwähnen, dass eine der Xiphopagie ganz analoge Doppelbildung ungewöhnlich häufig bei Fischen, namentlich bei künstlich gezogenen vorkommt, und ich bin in der glücklichen Lage, einige ausgezeichnete Duplicitäten dieser Art aus unserer Sammlung zeigen zu können. Ein feudaler Fischzüchter sandte sie mir zur Belohnung für eine Rede über das Fischereigesetz mit der ausdrücklichen Verwahrung, dass im Uebrigen unsere Ansichten nichts mit einander gemeinsam hätten. Man sieht daran die ganze Series der Doppelbildungen von der vollständigsten Ausbildung beider Körper bis zu höchst defekten Zuständen des einen oder beider. Diese Doppel-Monstra bei Fischen sind besonders geeignet, in sehr früher Zeit der Entwickelung zu zeigen, wie aus einem Ei eine Doppelbildung zu Stande kommen kann.
Anmerkungen (Wikisource)
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